Emmanuel Macron a présenté, mardi 18 septembre sa réforme très attendue baptisée « Ma santé 2022 ». Doté d'un budget de 3,4 milliards d'euros d'ici 4 ans, ce plan comporte une cinquantaine de mesures, dont la suppression de l'emblématique numerus clausus dès 2020 et de la première année commune aux études de santé.

Dans sa philosophie, ce programme vise à faciliter l'accès aux soins des Français alors que les patients se heurtent à la raréfaction des médecins et au développement des déserts médicaux. Il ambitionne aussi d'endiguer les difficultés de l'hôpital public, où les professionnels ressentent une perte de sens croissante de leur mission, du fait d'une organisation du travail et d'une tarification qui ont privilégié au fil des ans la quantité à la qualité.

« On est arrivé au bout d'un système qui nuit à la qualité du service rendu », constatait la ministre de la Santé Agnès Buzyn dans une interview en février dernier au quotidien « Le Figaro », affirmant que l'on peut faire mieux et « améliorer la qualité de vie des Français ». L'enjeu est donc de réussir une réorganisation en profondeur du système de santé, qui décloisonne médecine de ville et hôpital. Une vieille antienne jamais résolue. « Trente ans après l'ordonnance Debré de 1958 qui organisait les CHU et affirmait l'excellence hospitalière, nous repartons des besoins du patient pour replacer la qualité et la prévention au centre », explique l'Élysée.

Le gouvernement veut donc à agir sur la qualité des soins et la pertinence des actes, alors que la ministre de la Santé a estimé que 30 % étaient inutiles ou redondants. Il n'y aura pas de fermeture d'hôpitaux de proximité mais une gradation des soins va être mise en place. « La qualité exige que l'on interroge quelles peuvent être les bonnes activités au bon endroit. Quand un plateau de chirurgie est sous-utilisé, ça compromet la qualité de la prise en charge. Donc les soins de proximité doivent être faits en proximité et les soins de pointe dans les établissements de pointe », indique l'Élysée.

Dépenser mieux

L'objectif affiché de l'exécutif n'est pas de dépenser moins mais mieux, alors que la France figure déjà au hit-parade des pays de l'OCDE avec 199,3 milliards d'euros consacrés à la santé (8,7 % du PIB) ou 2 977 euros par Français et par an. Pour preuve, il va porter à 2,5 % en 2019 (contre 2,3 % prévus) l'objectif national des dépenses d'assurance-maladie (Ondam), qui limite la hausse des dépenses. Soit une « rallonge » de 400 millions d'euros!

D’ici à quatre ans ce sont 3,4 Milliards d’Euros qui seront affectés à la reforme : 1,6 milliard d'euros seront consacrés à « la structuration des soins dans les territoires », 920 millions à l'investissement hospitalier, 500 millions à la « transformation numérique » et 420 millions à « l'évolution des métiers et des formations », a indiqué le ministère de la Santé.

Le président a toutefois précisé qu'en dépit de ces rallonges financières, le système de santé « ne souffre pas d'un sous-financement mais d'un handicap d'organisation ». « Nous devons restructurer pour les 50 années à venir », a-t-il commenté, rappelant que « l'hôpital concentre les dysfonctionnements et risque l'implosion sans transformation d'ensemble. »

Réformer les moyens de financement de l’hôpital

L'exécutif prévoit de diversifier les moyens de financement de l'hôpital en mettant en place des rémunérations au forfait ou au parcours de soins, afin de rééquilibrer le poids prépondérant de la tarification à l'activité (T2A), qui pousse chaque hôpital à la course aux volumes. Ainsi, dès 2019, deux forfaits de prise en charge seront mis en place, l'un pour les patients diabétiques, l'autre pour les insuffisants rénaux. « Il n'y aura plus de paiement à chaque consultation, mais un forfait pour solde de tout compte, charge à l'hôpital de faire en sorte que ses patients n'aient pas besoin de revenir vingt fois », explique l'Élysée.

Des économies sont possibles

Le gouvernement a également dans le collimateur la chasse aux actes « inutiles », favorisés par la très décriée « tarification à l'activité ». Le ministère de la Santé va par ailleurs revoir la carte hospitalière, pour « organiser une vraie gradation des soins ».

Un nouveau statut d'hôpital « de proximité » sera créé par une loi en 2019 pour les 600 plus petits établissements, qui seront « réorientés sur des priorités » incluant la gériatrie, la rééducation, l'imagerie, la biologie ou encore la télémédecine.

Les blocs chirurgicaux et les maternités seront regroupés dans les plus gros établissements pour leur assurer une activité plus importante, gage de sécurité pour les patients. « Cela pourra passer par des fermetures d'activités dans certains cas », a reconnu l'Elysée, assurant que « rien ne se perd, tout se transforme ».

Parmi les mesures phare annoncées en plus de celles qui concerne directement l’hôpital, on trouve : la réforme des études de santé, la question des déserts médicaux, la création des assistants médicaux,

Suppression du numerus clausus et réforme des études de santé

C'était une promesse de campagne du candidat Macron : la fin du « numerus clausus » qui décourage les vocations et constitue « un gâchis absolu » en première année des études de médecine, de l'aveu même de la ministre de la Santé, Agnès Buzyn. « La formation initiale des étudiants en santé ne sera plus corsetée dans un système régulé. Le système restera sélectif, on ne rognera pas sur la qualité, mais on reviendra dans le droit commun, comme dans des études de droit, par exemple. La formation sera plus intelligente, moins académique, et permettra de former plus de médecins demain », indique l'Élysée. La réforme sera inscrite dans la loi Santé début 2019. L'exécutif veut aller vite et espère qu'elle sera applicable dès la rentrée prochaine, en septembre 2019. Si les délais sont trop justes, elle sera applicable en 2020.

400 médecins salariés dans les déserts médicaux

Pour répondre au problème des déserts médicaux, le gouvernement n'envisage pas - à ce stade - de mesure de coercition, tel le conventionnement sélectif demandé chaque année par certains parlementaires. « Nous misons sur l'engagement de tous. C'est un pari. Si ça ne marche pas, nous en viendrons à des mesures plus contraignantes », indique toutefois l'Élysée. En attendant, pour remédier au plus pressé, l'exécutif va envoyer 400 médecins salariés dans les territoires prioritaires.

Création de 4000 assistants médicaux d'ici à 2022

Alors que les médecins exercent seuls dans encore 50 % des cabinets, le gouvernement veut les inciter à mieux s'organiser et à se regrouper. Pour leur libérer du temps, l'exécutif va ainsi financer 4000 créations de postes d'assistants médicaux d'ici à 2022. Ces assistants aideront le médecin à préparer sa consultation, déshabiller les bébés, interroger les personnes âgées, faire du suivi administratif, etc. La mesure s'adresse à tous les généralistes et les spécialistes, mais à condition qu'ils se regroupent. Le coût est estimé à 50.000 euros, charges comprises, par an et par assistant. Le financement sera impulsé par l'État « qui mettra une mise de départ importante, puis partielle mais assez incitative », précise l'Élysée, sans plus de précision.

Les assistants médicaux existent dans tous les pays anglo-saxons, et les études montrent qu'ils permettent de gagner 25 % à 30 % de temps médical. Le gouvernement veut aussi faire gagner du temps aux médecins systématisant la prise de rendez-vous en ligne. Alors que 100 millions de consultations ne sont pas honorées chaque année, « en s'organisant mieux, à nombre de médecins équivalent, on peut gagner du temps », fait valoir l'Élysée.

Inciter les médecins à gérer les urgences de jour

Pour désengorger les urgences hospitalières, l'exécutif veut inciter les libéraux à s'organiser entre eux, sur leur territoire au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), afin d'assurer les urgences de jour. Une sorte de tour de garde a minima sur une plage 8 h-20 h ou 22 h. Pour les convaincre, l'exécutif entend les inciter financièrement via la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) existante ou le forfait structure. « L’objectif est de les inciter tellement qu'ils n'aient plus le choix », indique l'Élysée.